Betaalgemak met automatische incasso

Medicijnen die betaald moeten worden ook afhalen via de kluis?

Niet alle medicijnen worden vergoed door uw zorgverzekeraar. En ook een doosje paracetamol of verkoop van vitamines of pleisters, moeten betaald worden. Om betaling voor u makkelijk te maken, kunt u gebruik maken van onze automatische incasso. U hoeft dan niet elke keer te betalen in de apotheek, maar u krijgt één keer per maand een betalingsoverzicht van ons en het bedrag wordt daarna automatisch van uw bankrekening wordt afgeschreven. Wel zo makkelijk! Een automatische incasso is zeer wenselijk als u medicatie wil laten bezorgen of medicatie uit onze uitgifte automaat wil halen die u zelf moet betalen.  

Aanmelden voor de automatische incassoservice is eenvoudig. Download hieronder het formulier en vul deze volledig ingevuld en ondertekend in bij de apotheek.

Automatische incasso

  • Persoonsgegevens

    Ik wil graag een automatische incasso afgeven
  • Apotheek Ussen dient de kosten voor het verstrekken van medicijnen en hulpmiddelen rechtstreeks in bij uw zorgverzekering, indien dit niet mogelijk is zullen de kosten op uw apotheekrekening komen. Voor betalingsgemak van beide partijen geef ik akkoord voor automatische incasso van mijn apotheekrekening.
  • Het notabedrag zal ca. 4 weken na verzending van de rekening afgeschreven worden. Indien ondergetekende het niet eens is met het afgeschreven bedrag, dan s.v.p. contact opnemen met onze administratie of met uw bank om binnen 5 dagen het bedrag terug te storten. Deze doorlopende machtiging geldt tot wederopzegging.
  • Machtiging bevestigen