Contact

Mutatieformulier zorginstellingen

Mutatieformulier zorginstellingen

"*" geeft vereiste velden aan

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Datum van opname / ontslag / overlijden*

Patiëntgegevens

Naam*
Geboortedatum*

Medische gegevens

Houd er rekening mee dat de patiënt (of vertegenwoordiger) zelf verantwoordelijk is voor het uitschrijven bij de vorige apotheek.
Patiënt geeft toestemming voor de overdracht van medicatiegegevens en labwaarden*
Ondergetekende verklaart dat patiënt akkoord gaat met het elektronisch beschikbaar stellen van de medische gegevens voor raadpleging door andere zorgaanbieders en het opvragen van laboratoriumuitslagen, zodat de apotheker volledige medicatiebewaking kan toepassen in het belang van medicatieveiligheid.

Administratie

Automatische incasso (in geval van ZVW-zorg of ELV-zorg)
Apotheek Ussen dient de kosten voor het verstrekken van medicijnen en hulpmiddelen rechtstreeks in bij de zorgverzekering, indien dit niet mogelijk is zullen de kosten op een apotheekrekening komen. Voor betalingsgemak van beide partijen geeft patiënt akkoord voor automatische incasso van de apotheekrekening.

Inschrijving afronden

Van degene die dit formulier namens de zorginstelling heeft ingevuld. Zodat de apotheek eventueel vragen aan de juiste persoon kan stellen.

Gegevens van contactpersoon (tbv digitale facturering)

Alleen van toepassing bij de inschrijving voor de zorginstelling Hospice de Duinsche Hoeve. Contactpersoon ontvangt een digitale factuur per e-mail. Via beveiligde code per sms kan de e-mail geopend worden.
Naam van contactpersoon
Vanwege twee-factor-authenticatie
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
IN DE APOTHEEK

Apotheek Ussen

Opaalweg 86, 5345 SB Oss
Telefoonnummer: 0412 625339

Algemeen e-mailadres
info@apotheekussen.nl

E-mail adres voor vragen over uw recept:
assistent@apotheekussen.nl

Versturen van recepten
apotheekussen@zorgmail.nl

Openingstijden

Maandag8:00 – 12:30 en 13:30 – 17:30
Dinsdag8:00 – 12:30 en 13:30 – 17:30
Woensdag8:00 – 12:30 en 13:30 – 17:30
Donderdag8:00 – 12:30 en 13:30 – 17:30
Vrijdag8:00 – 12:30 en 13:30 – 17:30

LET OP!
De apotheek is in de middag tussen 12:30 en 13:30 gesloten.

Spoedgevallen buiten openingstijden