Inschrijven

Fijn dat u zich in wilt schrijven bij Apotheek Ussen.

Vul onderstaand formulier zo volledig mogelijk in, dan zullen wij uw dossier alvast in orde maken.

Inschrijven

  • Persoonsgegevens

  • Medische gegevens

  • Ik ga akkoord met het elektronisch beschikbaar stellen van mijn medische gegevens voor raadpleging door andere zorgaanbieders en het opvragen van laboratoriumuitslagen, zodat de apotheker volledige medicatiebewaking kan toepassen in het belang van uw medicatieveiligheid.
  • Apotheek Ussen dient de kosten voor het verstrekken van geneesmiddelen rechtstreeks in bij uw zorgverzekering, indien dit niet mogelijk is zullen de kosten op uw apotheekrekening komen. Voor betalingsgemak van beide partijen geef ik akkoord voor automatische incasso van mijn apotheekrekening.

  • Inschrijving afronden

  • Indien het een inschrijving betreft van een kind tot 16 jaar oud: Voor dit kind geef ik toestemming voor inschrijving bij Apotheek Ussen.